お支払方法変更申込書の送付お手続き
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お申込者情報と送付先
申込書の種類
口座振替用
クレジットカード支払い用
ガスご契約者の
お名前(漢字)
[全角]
※ガスのご契約者と、銀行口座およびクレジットカードの名義が異なっていても
お申込みは可能です。
例)大阪 花子
フリガナ
[全角]
例)オオサカ ハナコ
ご使用番号
[半角13桁]
例)1122333445555
お電話番号
[半角]
※内容確認のためにご連絡させていただく場合がありますので
携帯電話など昼間に連絡のつくお電話番号をご記入ください。
例)09012345678
メールアドレス
[半角]
例)osakataro@osakagas.co.jp
郵便番号
[半角]
例)5420001
都道府県名
[全角]
例)大阪府
市区町村名
フリガナ
[全角]
例)大阪市西区 オオサカシニシク
大字通称名
[全角]
例)平野町 ヒラノマチ
字・丁目
[全角]
例)4丁目 4ー
番地
[全角]
例)南2番1号 ミナミ2ー1
集合住宅名
[全角]
例)夢あるハイツ ユメアルハイツ
棟号数
[全角]
例)明日棟2008 アシター2008
送付先のお名前
同じ
違う
ご契約者さまと違う場合、下の入力欄にご記入ください。
お名前(漢字)
[全角]
例)大阪 花子
フリガナ
[全角]
例)オオサカ ハナコ
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当社の手続き上必要と判断される場合には、ご入力いただいたご連絡先にお電話またはメールさせていただくことがございます。予めご了承ください。