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お申込者情報と送付先

申込書の種類

口座振替用　クレジットカード支払い用

ガスご契約者の
お名前（漢字）

［全角］

※ガスのご契約者と、銀行口座およびクレジットカードの名義が異なっていても
お申込みは可能です。

例）大阪　　　花子

フリガナ

［全角］

例）オオサカ　　　ハナコ

ご使用番号

［半角13桁］

例）1122333445555

お電話番号

［半角］

※内容確認のためにご連絡させていただく場合がありますので
携帯電話など昼間に連絡のつくお電話番号をご記入ください。

例）09012345678

メールアドレス

［半角］

例）osakataro@osakagas.co.jp

郵便番号

［半角］

例）5420001

都道府県名

［全角］

例）大阪府

市区町村名

フリガナ
［全角］

例）大阪市西区　　　オオサカシニシク

大字通称名

［全角］

例）平野町　　　ヒラノマチ

字・丁目

［全角］

例）４丁目　　　４ー

番地

［全角］

例）南２番１号　　　ミナミ２ー１

集合住宅名

［全角］

例）夢あるハイツ　　　ユメアルハイツ

棟号数

［全角］

例）明日棟２００８　　　アシター２００８

送付先のお名前

同じ　違う

ご契約者さまと違う場合、下の入力欄にご記入ください。

お名前（漢字）	［全角］

例）大阪　　　花子

フリガナ	［全角］

例）オオサカ　　　ハナコ

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