お支払方法変更申込書の送付お手続き

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お申込者情報と送付先

申込書の種類 口座振替用  クレジットカード支払い用
ガスご契約者の
お名前(漢字)
[全角]
※ガスのご契約者と、銀行口座およびクレジットカードの名義が異なっていても
お申込みは可能です。
例)大阪   花子
フリガナ [全角] 例)オオサカ   ハナコ
ご使用番号 [半角13桁] 例)1122333445555
お電話番号 [半角]
※内容確認のためにご連絡させていただく場合がありますので
携帯電話など昼間に連絡のつくお電話番号をご記入ください。
例)09012345678
メールアドレス [半角] 例)osakataro@osakagas.co.jp
郵便番号 [半角] 例)5420001
都道府県名 [全角] 例)大阪府
市区町村名

フリガナ
[全角]
例)大阪市西区   オオサカシニシク
大字通称名 [全角] 例)平野町   ヒラノマチ
字・丁目 [全角] 例)4丁目   4ー
番地 [全角] 例)南2番1号   ミナミ2ー1
集合住宅名 [全角] 例)夢あるハイツ   ユメアルハイツ
棟号数 [全角] 例)明日棟2008   アシター2008
送付先のお名前 同じ  違う
ご契約者さまと違う場合、下の入力欄にご記入ください。
お名前(漢字) [全角]
例)大阪   花子
フリガナ [全角]
例)オオサカ   ハナコ

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  • 当社の手続き上必要と判断される場合には、ご入力いただいたご連絡先にお電話またはメールさせていただくことがございます。予めご了承ください。
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